日商瑞穗銀行

Mizuho Bank, LTD
客戶基本資料（含控制權人）暨FATCA及CRS自我聲明(法人團體用)

《第一部分、帳戶持有人基本資料》

實體/組織名稱 中文	國籍
英文in English	設立/登記日期
統一編號/稅籍編號	(OBU)註冊號碼 Certificate No. of Incorporate
註冊登記地址
國家/地區:	地址:
通訊聯絡地址
國家/地區:	地址:
主要營業處所地址(請勿留存郵政信箱或送達代收人地址，除非為 貴客戶之實際管理處所的地址) ☐同上註冊登記地址之國家 ☐同上通訊聯絡地址之國家 ☐如與註冊登記地址或通訊聯絡地址不同時，請另列如下
國家/地區:	地址:
實體/組織型態 ☐本國公開發行公司或其子公司 ◎母公司 , 股票代號 ☐外國上市櫃公司或其子公司 ◎掛牌國家 母公司 , 股票代號 ☐非公開發行股份有限公司或其子公司 ☐籌備處 ☐工程事務所/代表人辦事處 ☐有限公司 ☐財團法人 /社團法人 ☐本國或外國政府機關 ☐國內外公營事業機構 ☐非法人團體/商號/獨資/合夥 ☐金融機構或其管理之投資工具 ☐律師/會計師事務所 產業/商業性質 ※請說明主要商品或服務項目： 如有以下產業/商業性質，請勾選 運輸/宅配等其他服務業 ☐運輸/宅配業 ☐旅行社等旅遊服務業務 ☐電話客服/語音轉接等服務業 金融服務業 ☐銀行 ☐銀行以外金融機構 ☐第三方支付機構 ☐決算服務業 ☐放款/ 融資業 ☐融資租賃業 顧問/仲介業 ☐投資仲介服務業/公司服務提供商 ☐不動產經紀業 ☐律師/ /代書 ☐會計師/ 稅務士 珠寶/博弈業 ☐珠寶貴金屬業 ☐賭場電玩線上賭博業者 ☐藝術品骨董拍賣典當業 其他 ☐非政府組織/慈善機構 ☐營業收入以現金為主之產業
實體/組織概況 公司員工人數 : 實收資本額 (新台幣TWD ): 年度營業額: 金額 (新台幣TWD )
交易項目 (可複選)
☐台幣活存(國內匯款) ☐台外幣定存 ☐進出口交易(信用狀) ☐台幣支存 ☐衍生性金融商品/換匯 ☐財務顧問契約 ☐外幣活存(國外匯款) ☐借款 ☐通匯業務/RTGS(金融同業交易) ☐保證/供應鏈融資 ☐押匯/保兌/託收 ☐其他 ( )
交易目的/帳戶用途 (可複選)
☐存匯款 ☐租金、保險費、稅金費用等之收付 ☐資金調度 ☐股息、股利等收付 ☐有價證券買賣 ☐不動產買賣 ☐避險交易 ☐營運資金 ☐進出口貿易 ☐借還款 ☐貨款或服務費收付 ☐其他 ( )
與本行進行交易之資金來源
☐集團內資金調度	☐租金/房地產出售收入	☐捐贈收入	☐顧問費用
☐ 投資收入	☐銷貨收入	☐提供服務收入	☐其他 ( )
主要交易對手
☐集團公司或關係企業	☐供應商/銷售商	☐其他金融機構	☐一般消費者	☐其他 ( )
主要交易活動地區
☐台灣境內	☐日本	☐中國大陸	☐港澳	☐美國	☐其他 ( )
預估每月交易次數
☐ 10次以下 ☐11次~30次 ☐ 31次~100次 ☐ 100次以上
預估每月交易金額 (新台幣TWD)
☐ 100萬以下 ☐ 100萬~500萬 ☐ 500萬~2000萬 ☐ 2000萬以上
是否有設立於受制裁國家或地區之分支機構或關係企業? ☐否No ☐是Yes (可複選) ☐伊朗Iran ☐北韓North Korea ☐古巴Cuba ☐敘利亞Syria☐克里米亞Crimea ☐其他: ( ) 分支機構或關係企業名稱: ( )
業務往來地區是否涉受制裁國家或地區?? ☐否No ☐是Yes (可複選) ☐伊朗Iran ☐北韓North Korea ☐古巴Cuba ☐敘利亞Syria ☐克里米亞Crimea ☐其他Others: ( ) 相關業務: ( ) 發行無記名股票 帳戶持有人是否為股份有限公司? ☐否No ☐是Yes, 請勾選以下項目 是否已發行無記名股票? ☐否 No本公司符合以下情形 ☐依法規或公司章程規定不得發行 ☐公司章程無相關規定，但從未發行 ☐公司章程明定得發行，但從未發行 ☐是 Yes (請提供無記名股東名冊)
《第二部分、控制權人聲明》
是否具下列身分或情形? 1、我國政府機關。 2、我國公營事業機構。 3、外國政府機關。 4、我國公開發行公司或其子公司*。 5、於國外掛牌並依掛牌所在地規定，揭露其主要股東之股票上市、上櫃公司及其子公司*。 6、受我國監理之金融機構及其管理之投資工具。 7、設立於我國境外，且所受監理規範與防制洗錢金融行動工作組織（FATF）所定防制洗錢及打擊資恐標準一致之金融機構，及該金融機構管理之投資工具。 8、我國政府機關管理之基金。 9、員工持股信託、員工福利儲蓄信託。 *子公司之定義：由母公司直接或間接持有大於50%之股份或表決權，或已合併揭露於母公司財務報表中之對象。 ☐ 是Yes, (※請續填以下（一）&（三）欄位即可) ☐ 否No, (※請續填以下（一）（二）（三）所有欄位)
(ㄧ) 高階管理人與其他負責人資料 *(必填) 高階管理人 (公司代表人或其他具同等控制權之人) 董監及其他經理人資料 (登載於官方登記文件(如股份有限公司變更登記表)中除代表人以外之人員) 姓名(中文) 姓名(英文) 國籍 出生日期 ID號碼 職稱 姓名(中文) 姓名(英文) 國籍 出生日期 ID號碼
如表格不敷填寫，請自行添付資料 (二)實質受益人資料 (*必填，具上述身分者除外) 請依以下所列之優先順序，選填符合條件之自然人。 ☐ 第1類 : 直接或間接持有股份或資本超過25%以上之自然人(含持有記名股票及無記名股票者) ☐ 第2類 : 對本法人/團體行使控制權之自然人 《選擇第3類者，代表已確認無符合上述第1、2類情形之自然人》 ☐ 第3類 : 具經營決策權之高階管理人(如代表人) 姓名(中文) 姓名(英文) 國籍 出生日期 ID號碼 請依照勾選類別填寫以下備註 第1類：持股比率 第2類：控制權方法 第3類：職稱 如表格不敷填寫，請自行添付資料
(三)上揭所列之對象，有無現任或曾任國內外政府機關或國際組職之重要政治性職務之人(Politically Exposed Persons , PEPs)，或為其配偶、子女、親友等關係人者? (*必填) ☐無No ☐有Yes 請填寫下表 姓名 關係 國別 職位 期間 ☐本人 ☐關係人 (關係 ) ☐本國 ☐外國( ) ☐現任 ☐卸任 年/月( Y/ M) ☐本人 ☐關係人 (關係 ) ☐本國 ☐外國( ) ☐現任 ☐卸任 年/月( Y/ M)

(接次頁)

《第三部分、FATCA及CRS自我聲明》

一、帳戶持有人稅籍聲明 ☐帳戶持有人僅為中華民國之稅務居民(※請以中文續填寫三、四部份) ☐帳戶持有人不為或不僅為中華民國稅務居民(※請以英文續填寫第二至四部份) ☐帳戶持有人為籌備處 ☐代表人僅為中華民國之稅務居民(※以下無須填寫) ☐代表人為日本稅務居民(※請填寫附錄一) ☐代表人為中華民國或日本以外之稅務居民(※請以英文續填寫第二部分) 二、帳戶持有人稅籍 1.註冊地址 室、樓層、大樓、街道、地區等 鎮、市、省、縣、州等 國家/地區 郵政編碼/郵遞區號 2.稅籍資料 A-所屬的稅務國家/地區並無發給稅籍編號予其稅務居民。 B-我無法取得稅籍編號或類似編號。(若選填此項者，請解釋無法取得稅籍編號之原因) C-無需提供稅籍編號。(僅針對所填寫之稅籍國家/地區規定無需揭露稅籍編號時，才能選填此項) 稅籍國家 稅籍編號 無法提供TIN者，請勾填原因A、B(含原因)或C ☐ A ☐ B原因: ☐ C ☐ A ☐ B原因: ☐ C ☐ A ☐ B原因: ☐ C 三、帳戶持有人身分別 註: 請勾選最適之身分別選項。 本公司聲明以下勾選之身分別項目均為真實且正確： ☐ 1. 帳戶持有人為金融機構，並聲明： 若有因FATCA取得之全球中介機構識別號碼(GIIN)，請填寫於此 . 若為受贊助實體，請一併提供贊助實體之資訊: 贊助實體之名稱 贊助實體之GIIN 請勾選單一最適類別： ☐ 非屬應申報國及參與國之被專業管理投資實體 – 請填寫【附錄一：具控制權之人資訊】(代碼Code A010) ☐ 金融機構 (不包含上列身分) (代碼Code A020) ☐ 2.帳戶持有人為各級政府、中央銀行或國際組織或由該等實體完全持有之實體(代碼Code A030) ☐ 3.帳戶持有人屬上市（櫃）、興櫃公司或其關係企業※(代碼Code A040) 請填寫下列欄位之資訊(二擇一填寫) ☐ 帳戶持有人屬上市（櫃）、興櫃公司 【請填寫公司股票於經認可證券市場經常性交易之名稱】 ☐ 帳戶持有人為上市（櫃）、興櫃公司之關係企業 該上市（櫃）、興櫃公司之名稱 該公司股票經常性交易於【請填寫證券市場名稱】 ☐臺灣證券交易所 ☐證券櫃檯買賣中心 ☐其他 ※「關係企業」係指一實體控制另一實體或兩實體由相同之人控制，該兩實體互為關係實體。所稱控制，指直接或間接持有一實體之表決權及價值超過百分之五十。 ☐ 4.帳戶持有人為積極非金融機構實體 (符合下列定義或其一身分類別者) 定義 帳戶持有人於前一會計年度之股利、利息、租金、權利金、金融資產交易增益、貨幣匯兌增益或其他非積極營業活動產生收入之合計數未達收入總額的50%，且於該期間內持有用於取得該非積極營業活動收入之資產，未達其資產總額的50%。 ☐ A屬下列身分之一(代碼Code A050) 1.帳戶持有人屬上述定義之非金融機構實體。或； 2.帳戶持有人屬非金融集團成員的控股非金融機構實體。或； 3.帳戶持有人屬非金融集團成員的財務中心。或； 4.帳戶持有人屬非營利組織。 ☐ B帳戶持有人屬清算中或重整中的非金融機構實體。(代碼Code A060) ☐ 5.帳戶持有人為消極非金融機構實體–請填寫【附錄一：具控制權之人資訊】(代碼Code A070) 四、特殊FATCA身分別 註：如第三部分勾選A050或A060或A070之身分別，請聲明是否屬此項FATCA身分。 ☐ 帳戶持有人為FATCA定義下之逕行申報之外國非金融實體身分 (代碼Code A080) ☐帳戶持有人非為FATCA定義下之逕行申報之外國非金融實體身分 (代碼Code A090)

(空白頁，資料歸檔使用。請接下頁繼續填寫)

日期Date: 年yyyy/ 月mm/ 日dd

【附錄一】具控制權之人資訊(含實質受益人)

【Appendix I】 Controlling Person (including Beneficial Owner)

註1：若具控制權之人具有非中華民國之稅籍，請以英文填寫此份聲明書。

Note: Please fill in this self-certification in English if the Controlling Person has any tax residency outside Taiwan R.O.C

實體名稱Name of Entity or Organization：

若帳戶持有人具有一個以上之具控制權之人，請複製此表單填寫其他具控制權之人之資料。

If the Account Holders have more than one controlling person, please copy this form and fill in other controlling person’s information.

具控制權之人Controlling Person	具控制權之人基本資料Controlling Person Identification
姓名 Name :
居住地址/戶籍地址Residence Address 國家Country: 地址Address
出生日期 Date of Birth 年(YYYY) 月(MM) 日(DD)	出生地 Place of Birth 城市City: 國家Country:
☐具控制權之人僅為中華民國之稅務居民 Controlling Person is only a Taiwan R.O.C. tax resident.， 身分證字號／統一證號ID / Uniform ID Numbers: (如勾選此項，以下「稅籍」及「具控制權之人類別」內容則無需填寫If the box is ticked, the following information of tax residence and type of controlling person is not required to fill in ) ☐具控制權之人不為或不僅為中華民國稅務居民，並於下方註明具控制權之人之所有稅籍，如無法提供稅籍編號者，請選填原因A、B或C The Controlling Person is not or not only a Taiwan tax resident. Below indicate all my country(ies) of tax residence. If a TIN is unavailable please provide the appropriate reason A, B or C where appropriate. A-控制權人所屬的稅務國家並無發給稅籍編號予其稅務居民。 The Country/jurisdiction where the Controlling Person is a resident does not issue TINs to its residents. B-控制權人無法取得稅籍編號或類似編號。(若選填此項者，請解釋無法取得稅籍編號之原因) The Controlling Person otherwise is unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why the Controlling Person is unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason) C-無需提供稅籍編號。(僅針對所填寫之稅籍國家規定無需揭露稅籍編號時，才能選填此項) TIN is not required. (Note: Only select this reason if the authorities of the jurisdiction entered below do not require the TIN to be disclosed)
稅籍國家 Country of tax residence	稅籍編號 Tax Identification Number	無法提供TIN者，請勾填原因A、B(含原因)或C If no TIN available, please enter Reason A, B (with explanation) or C
☐ A ☐ B原因 reason : ☐ C
☐ A ☐ B原因 reason : ☐ C
☐ A ☐ B原因 reason : ☐ C
具控制權之人類別Type of Controlling Person 請勾選最適類別 Please select the most appropriate status
一般公司法人 Legal Person	☐直接或間接持有實體之股份 (持股比例 %) Ownership (Shareholding Ratio: %)	☐該實體之高階管理人員 Senior Managing Official	☐其他 Other Means
信託 Legal Arrangement-Trust	☐委託人 Settlor	☐受託人 Trustee	☐監察人 Protector	☐受益人 Beneficiary	☐其他 Other
其他合約 Legal Arrangement-Others	☐類於委託人之個人 Settlor-Equivalent	☐類於受託人之個人 Trustee-Equivalent	☐類於監察人之個人 Protector-Equivalent	☐類於受益人之個人 Beneficiary-Equivalent	☐其他 Other-Equivalent

※具控制權之人定義請參閱【附件-填表說明】 For the definition of “Controlling Person”, please refer to 【Appendix-Instruction】

日商瑞穗銀行 蒐集、處理及利用個人資料之法定告知內容

Personal Information Protection Notification from Mizuho Bank, LTD

緣日商瑞穗銀行（下簡稱「本行」）為落實法令遵循，本行依據個人資料保護法（以下稱個資法）第８條第１項的規定，向台端告知本行依法蒐集個人資料時必須告知的各款事項。此外，本行因參與遵循美國海外帳戶稅收遵從法案（Foreign Account Tax Compliance Act，下簡稱「FATCA法案」），及駐美國台北經濟文化代表處與美國在台協會合作促進外國帳戶稅收遵從法執行協定（下稱「IGA協議」），以及辨識美國帳戶之義務。現因 台端於本行開立帳戶及進行交易，為符合個人資料保護法下個人資料之合理使用，本行茲請求 台端協力遵循個人資料保護法以及FATCA法案及IGA協議之相關規定，特告知下列事項：

一、蒐集之目的 Purpose of Collection

「特定目的」的代號及項目係參照法務部公告之「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別」分類如下:

業務類別 Business Category	業務特定目的及代號 Business specific purpose and code	共通特定目的及代號 Common purpose and code
存匯業務 Deposit Remittance	022外匯業務 036 存款與匯款業務 082借款戶與存款戶存借作業綜合管理 112票據交換業務 181 其他經營合於營業登記項目	040行銷 059金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用(包括但不限國內外洗錢防制相關規定、美國外國帳戶稅收遵從法(FATCA)、日本排除反社會勢力相關規範等) 060金融爭議處理 063非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 069契約、類似契約或其他法律關係管理之事務 090消費者、客戶管理與服務 091消費者保護 098商業與技術資訊 104帳務管理及債權交易業務 136資(通)訊與資料庫管理 137資通安全與管理 157調查、統計與研究分析 182其他諮詢與顧問服務
授信業務 Credit	022外匯業務 082借款戶與存款戶存借作業綜合管理 088核貸與授信業務 106授信業務 111票券業務 126債權整貼現及收買業務 154徵信 181其他經營合於營業登記項目
外匯業務 Foreign Exchange	022 外匯業務 036存款與匯款業務 082借款戶與存款戶存借作業綜合管理 088核貸與授信業務 106授信業務 154徵信 181 其他經營合於營業登記項目

二、 蒐集之個人資料類別

姓名、身分證統一編號、性別、出生年月日、通訊方式及其他詳如相關申請書或契約書內容，並以本行與客戶往來之相關業務、帳戶或服務及自客戶或第三人處（如財團法人金融聯合徵信中心）所實際蒐集之個人資料為準。

為辨識本行內所有帳戶持有者之身分，並於必要時申報具有美國帳戶之持有者資訊予美國國稅局及中華民國權責主管機關，經 台端提供之相關個人資料及留存於本行之一切交易資訊，包括但不限於姓名、出生地及出生日期、國籍、戶籍地址、住址及工作地址、電話號碼、美國稅籍編號、帳戶帳號及帳戶餘額、帳戶總收益金額與交易明細等，將因本行遵循FATCA法案及IGA協議之需要，由本行蒐集、處理及利用。

三、 個人資料利用之期間、地區、對象及方式

1. 期間：

個人資料蒐集之特定目的存續期間、依相關法令規定或契約約定之保存年限（如：商業會計法、FATCA法案等）或本行因執行業務所必要之保存期間。

2. 地區：

本國、本行海外總行及分支機構所在地、瑞穗金融控股公司、通匯行所在地、未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者所在地、本行業務委外機構所在地、與本行有業務往來之機構營業處所，以及依法有調查權機關或金融監理機關所在地。

為履行FATCA法案及IGA協議下之相關義務，台端個人資料將本行、中華民國權責主管機關及美國國稅局所利用。

3. 對象：

本行、本行海外總行及分支機構、通匯行、金融聯合徵信中心、臺灣票據交換所、財金資訊公司、業務委外機構、未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者、本行所屬瑞穗金融控股股份有限公司、其他與本行有業務往來之機構、依法有調查權機關或金融監理機關，以及。

4.方式

於特定目的之範圍內，包含以書面、電子文件、電磁紀錄、簡訊、電話、傳真、電子或人工檢索等方式為處理、利用與國際傳輸。

四、個人資料之權利行使及其方式

台端就本行所蒐集、處理及利用之個人資料，得隨時向得行使下列權利(得洽各分行承辦窗口或承辦人，或電02-87263318洽詢)

1. 台端得向本行查詢、請求閱覽或請求製給複製本，而本行依法得酌收必要成本費用。

2. 台端得向本行請求補充或更正，惟依法台端應適當釋明其原因及事實。

3. 本行如有違反個資法規定蒐集、處理或利用台端之個人資料時，得向本行請求停止蒐集。

4. 個人資料正確性有爭議者，台端得向本行請求停止處理或利用；惟本行因執行業務所必須並註明其爭議或取得台端書面同意者，則不在此限。

五、不提供對權益之影響

您可以自由選擇是否提供相關個人資料，但您若拒絕提供相關個人資料，本行將無法進行必要之審核及處理作業，致無法提供您相關服務。

台端若拒絕提供本行為遵循FATCA法案及IGA協議所需之個人資料、或嗣後撤回、撤銷同意，本行仍可能須將關於台端之帳戶資訊申報予美國國稅局及中華民國權責主管機關。

台端已充分詳讀前揭告知事項，瞭解此一告知事項符合個人資料保護法及相關法規之要求。

聲明及簽署

1. 帳戶持有人聲明並保證帳戶持有人依本聲明書提供予貴行之資料及資訊，均為真實、正確及完整，且無任何隱匿。

2. 若上述聲明事項有任何變動時，帳戶持有人應於發生變更後30日內通知貴行及提供相關證明文件，並配合貴行辦理相關措施（包括但不限於辦理關戶等手續）。

3. 帳戶持有人瞭解並同意貴行為遵循洗錢防制法、資恐防制法、金融機構防制洗錢辦法、金融機構執行共同申報及盡職調 查辦法，以及日本排除反社會勢力及美國「外國帳戶稅收遵從法」等國內外相關法令規定之目的，得蒐集、處理及利用帳戶持有人依本聲明書所提供之自然人資料及個人資訊，並得將該資料傳輸/國際傳輸予貴行之總行、其他分行、總行所屬瑞穗金融控股公司（Mizuho Financial Group, Inc.）、與貴行有業務往來之金融機構以及國內外政府機關。

4. 帳戶持有人聲明並保證已依個人資料保護法相關規定，取得該等自然人之同意提供其個人資料予貴行，由貴行自行或委託第三人依本聲明書及上述法令進行處理、利用及傳輸/國際傳輸。

5. 帳戶持有人已詳閱、瞭解本聲明書之所有內容，並同意受本聲明書之拘束。

【FATCA及CRS自我聲明】FATCA and CRS Declaration

6. 帳戶持有人知悉，本聲明書(含具控制權之人共 人之資訊) 所含資訊、相關帳戶持有人及任何應申報帳戶資訊，將可能提供中華民國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供帳戶持有人為稅務居住者之國家/地區稅捐稽徵機關，如帳戶持有人具有美國稅籍，則所載的資料及任何應申報帳戶的資料會向美國國稅局申報。

7. 另帳戶持有人於貴行開立帳戶並進行交易，為配合貴行遵循美國海外帳戶稅收遵從法案（Foreign Account Tax Compliance Act，下簡稱「FATCA法案」）及駐美國台北經濟文化代表處與美國在台協會合作促進外國帳戶稅收遵從法執行協定（下稱「IGA協議」）等相關規定，帳戶持有人茲聲明並同意下列事項：

(1) 如經貴行認為有必要時，帳戶持有人同意提供具控制權之人之名單及其所出具之同意書予貴行，俾利貴行依FATCA法案及IGA協議辦理辨識及申報等相關事宜。

(2)帳戶持有人同意將留存於貴行之一切交易資訊，包括帳戶持有人之帳戶帳號及帳戶餘額、帳戶總收益金額、交易明細等，供貴公司依FATCA法案及IGA協議辦理辨識及申報等相關事宜。

8.帳戶持有人承諾，如狀態變動致影響本聲明書第三部分所述帳戶持有人之稅務居住者身分，或所載資料不正確或不完整，帳戶持有人會通知貴行，並在狀態變動後30日內提供貴行一份經適當更新之自我聲明書。

此致 日商瑞穗銀行股份有限公司

To: MIZUHO BANK, LTD.

公司/組織簽章 ____________________________ (請蓋公司大小章或銀行往來印鑑) ( Please sign or use the Company stamp as in the Signature Card ) 簽署日期Date： Signature of Company/Entity：

以下供銀行內部使用

徵提文件

☐負責人身分證影本

Copy of ID Card of Company Representative

☐公司設立/變更事項登記表影本

Copy of Document of Company Registration or of Registration Change.

☐公司章程影本

Copy of Article of Incorporation.

☐最新之股東名冊、出資證明或持股/資本比率相關證明文件

Relevant supporting documents such as the latest shareholder register, capital contribution certificate or shareholding/capital ratio.

☐上述自然人之身分證明文件或其他可供佐證之官方文件。

Identity documents or other official documents evidencing the identities of the natural persons listed above.

☐股權架構圖。

The Shareholding Structure Chart.

☐其他本行指定之文件或資料。

Other document or information designated by the Bank.

經辦人員確認聲明書合理性檢核項目(單選必填) 若有發現稅籍國家或CRS(含FATCA)身分別可能不一致之情形，請進一步向帳戶持有人詢問聲明書是否已填寫確實、合理且完整。
☐本人未發現上述身分聲明書所聲明之CRS(含FATCA)身分別及其稅籍國家或具控制權之人之稅籍國家有不合理之情事。 ☐帳戶之CRS(含FATCA)身分別及其稅籍國家或具控制權之人之稅籍國家有可能不一致之情形，有可能不一致的情形列舉如下(但不限於下列情形): ☐公司或組織之註冊地址顯示為其他國家。 ☐無該情況 ☐有該情況(請完成註1) 公司或組織之實際營運處所顯示為其他國家。 ☐無該情況 ☐有該情況(請完成註1) ☐公司或組織主要營業項目為投資業且非為積極非金融機構實體之控股公司，但聲明為積極非金融機構實體。 ☐無該情況 ☐有該情況(請完成註1) ☐具控制權之人之身分證明文件或相關資料顯示為其他國家的稅務居民。 ☐無該情況 ☐有該情況(請完成註1) ☐具控制權之人之身分證明文件或相關資料顯示為其他國家的國籍或公民。 ☐無該情況 ☐有該情況(請完成註1) ☐具控制權之人之居住地址(戶籍地址)顯示為其他國家。 ☐無該情況 ☐有該情況(請完成註1) ☐其他 ☐ (註1) 本公司已再次向帳戶持有人確認其所聲明之稅籍國家已填寫確實、合理且完整。

文件確認方法 Document confirmation method

☐郵件 ☐電話 ☐面訪

是否已交付【附件-填表說明】？(必填)

☐已交付客戶並進行說明，客戶已理解並確認聲明書內容

※備註事項:

☐具控制權人為日本稅務居民，記載其稅籍編號(My Number)之資料(附錄一)，另行交付情報責任管理者保管。

☐其他:

如有上述備註事項，需由主管另行確認。主管檢印：

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日期：	經辦：